隔离承诺书范文（20篇）

通过研究范文范本，我们可以学到不同写作风格和技巧的运用。我们一起来看看下面这些范文范本，或许可以给我们的写作带来一些新的思路和灵感。

隔离承诺书

朋友们：

8月7日，突发新冠病毒肺炎疫情，全县广大干群万众一心、众志成城，全体党员干部、一线医护人员、志愿者闻令而动、昼夜奋战，冲锋在前、担当在前、奉献在前，广大人民群众积极响应、坚决服从，大力配合静默管控、自觉遵守防疫规定，社会各界守望相助、共克时艰，与时间赛跑、同病病毒较量，奏响了开展疫情防控攻坚战的号角。

在大家的共同努力下，8月28日我县成功实现了社会面清零，高风险区也在近期陆续降为中风险区，疫情防控工作取得了重大进展。取得这样的成果，是全县人民齐心协力、共同努力的结果，更是广大群众充分理解和默默支持的结果。在此，向包括大家在内的`每一位顾全大局、坚守隔离、默默付出的群众，表示衷心的感谢，并致以崇高的敬意！

社会面清零并不等于疫情清零，低风险不等于没有风险。当前，我县疫情防控形势依然严峻复杂，社会面清零的基础尚不牢固，防疫工作正处在全力攻坚、攻城拔寨的关键时期，还没有到可以松一松、缓一缓的时候。在经过一段时间的居家静默之后，大家难免思乡之切、牵挂至深，我们感同身受。同时，也向大家说明，对返乡人员、出舱人员执行集中隔离，我们的初衷是出于对大家健康安全的保护、是为了防止疫情扩散蔓延，是经过防疫专家分析研判后提出的科学举措。因此，在疫情防控工作走到决战决胜的最后时刻，我们还请大家再给我们一点时间、再多一份理解、再多一点支持。同时也请大家本着对自己、对家人、对他人健康安全高度负责的态度，一如既往地主动配合当前集中隔离的政策规定，做好佩戴口罩、常通风、勤洗手、常消杀等个人防护，通过多种渠道调整好心情，保持乐观向上的心态，养成健康的生活习惯。

我们坚信，有各级党委政府的正确领导、有全体党员干部的艰辛付出、有全国人民的无私援助、有社会各界的鼎力相助、有广大群众的默默支持，我们距离全面胜利并不遥远。只要我们每个人认真遵守防疫规定，严格执行集中隔离，尽好自己应尽的那份责任，我们很快就会等到动态清零、解除静默、复工复产、山河无恙的那一天。

最后，向大家承诺，如果您在隔离医学观察过程中有任何需求或困难，请在第一时间向工作人员告知，我们将竭诚为您提供最快的服务、最好的帮助，努力解决实实在在的问题，做到服务不打烊、抗疫不缺位。

承诺人：

日期：

隔离承诺书

本人承诺:

一、该同志目前无发烧、咳嗽等不适症状。

二、本人保证亲自将该同志送至其家中或住所，严格按照规定要求封闭隔离14天，隔离期间本单位安排专人每天24 小时管控，确保该同志不离开隔离处。早晩两次记录隔离人员体温，并做好登记，发现有发热情况立即报告指挥部进行处理,不得自行前往医院治疗。

本人愿意承担由此引发的一切后果和责任。

承诺人：xx

20xx年xx月xx日

隔离承诺书

长安区的父老乡亲们：

大家好！当前正是疫情防控的关键时刻，为防止疫情持续扩散蔓延，需要我们所有人齐心协力、众志成城。晴好的天气，让在家已坚守多天的你，忍不住走出家门，这却给病毒交叉传播留下可乘之机，会让我们所有的努力前功尽弃！

在前线战斗的医务人员正在和病毒赛跑，我们只要坚守在家里，减少病毒传播的机会，就是对他们最大的支持！

为了你我他，为了我们的亲戚朋友，为了我们所有人的健康和美好生活，作为长安人，我在此郑重承诺：

自愿居家隔离，坚决做到“八不准”，积极创造“隔离文化”,提高自我防护能力。

主动配合管控，全力支持所有医务、防控人员，积极配合村组（社区）开展的疫情防控工作。

自觉维护秩序，不造谣、不信谣、不传谣。

共渡难关，是一呼百应的行动！

万众一心，是齐发支援的情重！

不出门、不拜年、不串门、不聚餐、不打牌、不外出健身、不过红白事、不去公共场所。

让我们万众一心、共克时艰！

承诺人：_________

______年___月___日

隔离承诺书

一、该同志目前无发烧、咳嗽等不适症状。

二、本人保证亲自将该同志送至其家中或住所，严格按照规定要求封闭隔离14天，隔离期间本单位安排专人每天24小时管控，确保该同志不离开隔离处。早晩两次记录隔离人员体温，并做好登记，发现有发热情况立即报告指挥部进行处理,不得自行前往医院治疗。

本人愿意承担由此引发的一切后果和责任。

20xx年xx月xx日。

隔离承诺书

目前，上海市已启动重大突发公共卫生事件一级响应机制，实行最严格的科学防控措施。为配合本市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，本人郑重承诺：

1、居家隔离期内，不擅自外出，谢绝会客。

2、积极配合医务人员进行每日上、下午各一次体温测量并做好记录，如实回答健康询问。

4、居家隔离期间，做好个人及共同生活人员的防护；

5、对有关信息不擅自传播，不瞒报、不谎报、不迟报。如本人未遵守以上承诺，本人愿承担《中华人民共和国传染病防治法》中规定的相应法律责任。

xxx。

20xx.x.x。

隔离承诺书

为进一步做好新型冠状病毒肺炎感染疫情防控工作，防止疫情输入，坚决打赢新冠疫情防控阻击战，现就7天“居家隔离”相关要求承诺如下：

本着对自己、对他人健康负责的态度自觉实施居家隔离观察，服从社区管理，做好个人健康防护，隔离期间不得外出，不得接受外来人员探访，做好居家环境卫生。

“一佩戴”：时刻佩戴口罩；

“二禁止”：禁止外出活动，禁止外人来访；

“三定时”：定时测量体温，定时室内通风换气，定时每天报告情况；

“四勤于”：勤于洗手，勤于消毒，勤于换衣，勤于洗澡；

“四独自”：独自居住一个房间，独自使用一套碗筷，独自使用洗浴、排泄设施，独自清洗晾晒穿用物品。

如有违反以上事项，严重者迫究相关法律责任，出现问题后果自负。

已经详细阅读，并知晓。

未详细阅读，不清楚。

本人承诺遵守《7天居家隔离告知书》中所要求的疫情防控措施，如发生违反上述疫情防控措施的行为，愿承担相应法律责任。

承诺人签名：

日期：

隔离承诺书

在疫情防控期间，为保护孩子身体健康与生命安全，让孩子在校安心学习，我代表全家承诺如下：

一是坚持文明习惯。教育孩子讲卫生，多锻炼，勤洗手。

二是坚持文明用餐。教育孩子除陋习，拒野味，不聚餐。

三是坚持文明出行。教育孩子不聚会，不串门，戴口罩。

四是坚持文明上网。教育孩子不信谣，不传谣，信科学。

五是坚持文明就医。发现孩子不舒服，早就诊，遵医嘱。

为防止疫情蔓延，确保孩子安全上放学，我和全体家庭成员还将做到：

一、家长保证每天能够亲自到校门口接送（早读前送、晚自习后接）。每天来校上学前，家长对子女进行体温检测，并向班主任报告。体温正常，才能来校上学，体温异常及时就诊并向班主任请假。

二、不走村串户，不举办、不参与聚集活动，让家庭成员做好自我保护。

三、不留宿外人，发现外来人员主动报告村（居）委和防控人员，尽量让家庭成员不与外人接触。

四、教育孩子自觉服从学校管理，自觉服从社区管理，自觉遵从疫情防控相关要求。家庭成员不与六类人员【14天内从境外国家（地区）入黔返黔的人员，14天内从湖北入黔返黔的人员，从湖北以外省份14天内有湖北旅居史的人员，14天内从湖北以外省份疫点入黔返黔的人员，确诊人员，确诊病例密切接触者的共同生活工作人员】接触。

五、积极配合学校教育引导好孩子。切实为孩子做好居家、上下学接送往返路途间的安全保障，在校期间的..后勤保障。

六、如因工作（务工）外出，也须保证有一名家长每天能够亲自到校门口接送，及时报告防控人员并按要求做好居家隔离。

七、严格遵守国家各项法律法规，不做违法乱纪之事。

以上内容均出自本人意愿，如有违反就自愿承担一切责任。

20xx年x月x日。

隔离承诺书

我是________小学____班学生____________的家长，为响应党中央关于早日打赢疫情防控狙击战的号召，我作为学生家长郑重承诺如下：

1、自觉遵守国家、省、市、区和学校出台的各项疫情防控规定，不进入公共场所、不到人员密集处活动，出行佩戴口罩，坚决遵守社区（村）防控人员健康登记、体温检测等规定。

2、根据疫情防控需要如实报告相关信息，不隐瞒家庭成员武汉等重点疫情地区居住史、旅行史、接触史，坚决按照学校规定筛查，如自己的学生出现发烧等异常症状及时向学校报告。

3、当好学生疫情防控常识的宣传员，使自己的学生掌握基本新冠肺炎疫情防控知识，学会自我防护。

4、严格自我约束，正确教育自己的学生不信谣、不传谣、不造谣，坚决不在互联网上散布不良信息。

5、严格落实教育主管部门及学校关于“停课不停学”的各项规定，坚决做好学生居家学习的监管、教育、辅导等事宜。

6、遵纪守法，不参与任何扰乱疫情防控的活动，坚决维护社会稳定和疫情防控秩序。

以上承诺内容，本人和全体家庭成员坚决遵守，如有违犯愿承担一切纪律及法律责任。

承诺人：____________

________年____月____日

隔离承诺书

本人自觉遵守国家法律法规，自觉遵守安徽省新冠肺炎疫情防控各项管理规定，本着对孩子负责、对他人负责、对幼儿园负责的原则，承担疫情防控社会责任，郑重作出如下承诺：

一、本人和孩子及共同生活的亲属，返校前14天没有外出到疫情严重的湖北省、省外中高疫情风险区及有疫情的国家和地区。

二、本人和孩子及共同生活的亲属，没有患过新型冠状病毒肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。

三、本人和孩子及共同生活的亲属，返校前14天没有密切接触过省外疫点及入境来皖（回皖）的人员。

四、一旦发现本人、孩子及共同生活的亲属出现发热、干咳等症状时，第一时间向班级老师报告，并在家做好隔离、治疗、康复。

五、一旦发现本人、孩子以及共同生活的亲属有与发热、干咳等症状的人员接触的情形，第一时间向班级老师报告。

六、复课后，本人和孩子以及共同生活的亲属，减少聚集，不到人群密集的地方聚会、玩耍，或到有疫情的地区以及国家去旅游。

七、本人自觉接受各方监督。保证遵守幼儿园以及卫生健康部门关于新冠肺炎疫情防控有关规定，做好监护人的职责。

八、自觉遵守疫情防控期人员和车辆进出校园管理规定，如有违背，按学校规定处置。

九、本人自愿承诺：

以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情在幼儿园传播的，一经查实，由本人（监护人）承担相应的法律和经济责任。

在安徽省公共卫生事件响应期间，幼儿园已告知，幼儿入园集中生活和学习存在疫情防控风险，我已知晓，并完全明白集中生活和学习可能存在的风险，有充分的认识和思想准备。（此件一式两份，幼儿园和监护人各一份）

我自愿申请班小朋友入园复学，并承担其安全风险责任。

承诺人：xxx

20xx年x月x日

隔离承诺书

目前，上海市已启动重大突发公共卫生事件一级响应机制，实行最严格的科学防控措施。为配合本市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，本人郑重承诺：

1、居家隔离期内，不擅自外出，谢绝会客。

2、积极配合医务人员进行每日上、下午各一次体温测量并做好记录，如实回答健康询问。

4、居家隔离期间，做好个人及共同生活人员的防护；

5、对有关信息不擅自传播，不瞒报、不谎报、不迟报。如本人未遵守以上承诺，本人愿承担《中华人民共和国传染病防治法》中规定的相应法律责任。

xxx。

20xx.x.x。

将本文的word文档下载到电脑，方便收藏和打印。

隔离承诺书

广大居民：

当前，我县新冠肺炎疫情形势发展迅速，疫情防控形势异常严峻，疫情波及范围较大，感染病例持续增加。为切实保护广大人民群众身体健康和生命安全，科学落实涉疫人员的管控，严防疫情向外扩散蔓延，根据国家疫情防控方案要求，现就我县涉疫人员做好居家隔离医学观察提出如下指导要求。

家中如果有多套房屋，最好单独居住；如果只有一套房屋，选择一套房屋里通风较好的房间作为隔离室，保持相对独立。尽量使用单独卫生间，避免与其他家庭成员共用卫生间。

房间应该通风良好，尽量避免使用空调，如使用空调系统通风时，应选择分体空调。房间内应当配备体温计、手消毒液、酒精消毒湿巾、纸巾、防护口罩、一次性手套、消毒剂等个人防护用品和消毒产品及带盖的垃圾桶，要做好勤洗手、常通风、戴口罩。室内应放置桌凳，作为非接触式传递物品的交接处（如送餐，并做好消毒）。

应在基层卫生和社区工作人员指导下进行居家隔离。居家隔离人员日常生活、用餐尽量限制在隔离房间内，隔离房间内活动无需戴口罩，离开隔离房间时要戴口罩，尽量减少与其他家庭成员接触，必须接触时保持2米以上距离；拒绝一切探访，居家隔离期间不得外出，其他人员尽量不进入隔离房间；如因就医等确需外出，需经所在社区管理人员批准后方可，安排专人专车，全程做好个人防护，落实闭环管理。

用过的纸巾、口罩、一次性手套以及其他生活垃圾装入塑料垃圾袋，放置到专用垃圾桶，每天清理，清理前用含有效氯1000mg/ l的含氯消毒液或75%酒精喷洒消毒至完全湿润，然后扎紧塑料垃圾袋口，交给社区管理人员处理。

隔离者应按时向社区管理人员报告体温、症状等，并按照防控要求配合社区完成核酸检测。

共同居住者或陪护人员一并遵守居家隔离管理要求。

共同居住者与隔离者共处一室时，应规范戴口罩，并及时更换；与居家隔离者任何直接接触，或离开其居住空间后，准备食物、饭前便后、戴手套前、脱手套后要进行双手清洁及消毒。保持居室通风；做好家居日常清洁和消毒。

请广大居民严格按照上述要求落实居家隔离医学观察，如条件不具备或者拒不服从者，将予以强制集中隔离。让我们携起手来，万众一心，坚决快速打赢这场疫情防控遭遇战、阻击战，早日恢复正常的生产生活秩序！

承诺人：

日期：

隔离承诺书

为切实做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，认真贯彻落实各级关于应对新型冠状病毒感染的.肺炎疫情决策部署，切实保障广大师生员工身体健康和生命安全，我将自觉履行以下责任义务，如有违反，自愿接受有关部门依法依规的处理。现向社会郑重承诺：

一、在疫情防控期间，不开园，不办学，不开展集中培训、外出研学、艺术培训、训练展示、比赛考试等任何形式的活动。

二、常态化做好园（校）舍通风、消毒工作。

三、积极主动向家长做好解释工作，争取理解与支持。

四、服从上级主管部门的安排部署并认真落实，全力做好疫情防控工作。

日期：xxxx

隔离承诺书

为切实保护老师、同学、自己及家人的身体健康和生命安全，我已认真学习了学校关于疫情防控的各项工作要求，并郑重承诺如下：

一、我一定自觉遵守学校各项疫情防控要求，认真执行每天早中晚三次体温检测。如出现体温高于37.3℃或咳嗽、乏力等相关症状，及时报告学校老师并按规定到定点医院发热门诊就诊，绝不带病上学。

二、我一定向老师如实报告接触史、旅居史等相关情况，保证在疫情防控期间不离开xx市范围，不参加人员聚集性活动，不去人员密集场所，不接触高风险地区和境外回来人员。

三、我一定认真落实个人防护各项要求，讲究个人卫生，自觉正确佩戴口罩，并按时更换。

四、我一定自觉坚持步行、骑行、乘坐定制公交或家长接送等安全的出行方式往返家校，绝不乘坐公交、出租等社会公共交通工具。

五、我一定主动提醒父母和家人，共同自觉遵守疫情防控有关规定，共同营造和谐、健康、安全的生活、学习环境。

六、以上承诺如有违反，我愿意承担相应的责任、后果或纪律处分，服从管理、接受监督。

承诺人：xxxx

日期：xxxx

隔离承诺书

亲爱的同学们：

暑期将至，在外求学的广大学子即将踏上归程。当前，疫情形势复杂多变，为确保大家顺利、平安、健康返乡，我们在此发出倡议：

一、提前主动报备。请同学们提前48小时，在微信搜索三河疫保通小程序备案，或向所居住的村（社区）电话报备，如实提供返程时间、乘坐交通工具、在三河实际居住地等有关信息。

二、提供返回材料。同学们在返回时提前准备好向村（社区）备案情况、48小时内核酸检测阴性证明、健康码和行程码绿码等材料，在进入三河卡口时提供给值守人员查验。

三、做好个人防护。返回途中要乘坐有安全保障的`交通工具，严格做好自我防护，全程规范佩戴口罩，不与同乘人员近距离交流接触，避免人员聚集。

四、遵守防控要求。同学们在返回三河后，尽量减少外出和参加聚集性活动，科学佩戴口罩，勤洗手、常通风、规范消毒、适量运动。如果出现发热、咳嗽等呼吸道感染症状时，要第一时间在做好个人防护前提下到发热门诊就诊。

五、践行责任担当。疫情防控没有局外人。同学们正值青春年华，奋斗是青春最亮丽的底色。希望同学们毫不动摇坚持党中央“动态清零”总方针，自觉投身党和人民事业之中，积极参与配合村（社区）做好核酸检测、小区管理、人员排查、宣传教育等志愿服务工作，争做疫情防控的排头兵、志愿者。

衷心祝愿各位学子身体健康、学业有成、平安归来！

日期：xxxx

隔离承诺书

为了确保驾驶员及公司财产的安全，特做如下承诺：

一、车辆技术状况符合国家规定的一级车标准，车辆完好，能确保安全。

二、驾驶员业务知识、技能和职业道德，并经培训合格持证上岗(驾驶员领取了与所驾车辆相适应的从业资格证)身体健康，能胜任工作。

三、公司制定了相关经营管理、安全生产管理等制度并严格执行。

四、公司所属车辆实行公司化经营，统一管理，统一调度，统一结算，不挂靠经营，不承包经营。

五、严格按照运管机构核定的经营范围规范经营。

六、认真贯彻《安全生产法》、《道路交通安全法》、《道路运输条例》、《道路旅客运输及客运站管理规定》，坚持安全第一、预防为主的方针，实行安全生产责任制，明确各岗位人员职责。定期对司机进行安全培训和教育，定期对车辆进行检测和维护，发车前对车辆进行安全例检，保持车辆技术状况良好。车辆不超速超载运行，驾驶员不疲劳驾驶、酒后驾车、违章行驶，超过400公里(高速公路600公里)的配双班驾驶员。

七、遵章守纪，依法经营。营运车辆各种证、牌齐全有效。经营等过程中遇到问题，由公司逐级反映，不出现影响社会稳定的事件。

八、自觉遵守道路运输行业管理的规定，服从各级交通、旅游主管部门和运管机构的管理，按时缴纳各种费用。

如违反以上内容及有关规定，自愿按规定接受处罚。

承诺人：xxx

20xx年x月x日

隔离承诺书

高新区广大外出务工的父老乡亲们：

你们好！当前，全国疫情防控形势仍严峻复杂，10月以来，全国疫情广泛频发、明显反弹，现已波及多个省市，家乡防疫面临巨大考验，为有效减少疫情传播风险，保障您和家人的健康，生命安全，巩固来之不易的疫情防控成果，现发出如下倡议：

由于新冠肺炎变异病毒传染性极强，当前疫情防控形势依然严峻复杂，返乡途中不可控因素较多，并且您的平安、健康最重要。如果您工作所在城市属于中高风险地区，希望您暂时不要返乡，减少家乡防控压力，非常感谢您用实际行动为家乡疫情防控工作做出了一份贡献。

确需返乡早告知。疫情当前，倡议非必要不返乡，如您确需返乡，请务必提前3天在“陕西一码通”来返陕填报模块完成信息登记，主动向目的地所在镇办、村组(社区)、单位及酒店报备，积极配合落地查、落地检、落地管。同时，严格遵守我市疫情防控相关规定，做好扫码测温、健康监测、核酸检测“三天两检”等各项防控措施。我们提醒您：请在返乡途中注意安全，戴好口罩，保持社交距离，保留机票车票等行程单据，到家后对随身物品表面进行消毒，减少感染风险。

科学防范服管控。返乡后，请勿随意流动，要第一时间向村组(社区)报备，严格遵守、主动配合我市各项疫情防控要求，不外出，不聚集、不扎堆，勤洗手、勤通风，勤消毒。如您近7日内有中高风险地区旅居史，要如实、及时报告行程，由目的地“点对点”闭环转运接回，落实7天集中隔离医学观察，在集中隔离点开展5次核酸检测。其他地区来返回人员，按要求落实分类管控措施，具体管控措施可咨询相关部门。

自觉做好自身健康监测，本人和家人如出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，请勿自行服药，尽快到就近的`医疗机构发热门诊排查和就诊，并主动告知近7天活动轨迹及接触史。就诊过程中请做好个人防护，就医途中不要乘坐公共交通工具。

非常感谢广大高新区户籍在外务工人员对家乡疫情防控工作的支持、理解与配合。让我们共同努力，坚守好、守护好我们爱的家乡。

最后，衷心感谢大家对家乡疫情防控的理解、支持和配合！我们真诚地祝愿广大务工朋友们身体健康、工作顺利、平安幸福!

承诺人：xxxx

日期：xxxx

隔离承诺书

为配合全旗新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，自行居家健康监测，并做如下承诺：

1、本人在居家健康监测期内，不擅自外出，谢绝会客；

2、积极配合嘎查村（社区）人员进行每日体温测量并做好记录，及时上报体温状况，如实回答健康询问。

4、居家隔离期间，做好个人及共同生活人员的防护；

5、对有关信息不擅自传播，不瞒报、不谎报、不迟报。如本人未遵守以上承诺，本人愿承担《中华人民共和国传染病防治法》中规定的相应法律责任。

承诺人：xxxx

日期：xxxx

隔离承诺书

1、严格落实各项防控措施，自觉服从、主动配合管控人员开展疫情防控工作。

2、保持电话畅通，及时接听随访（包联）人员的电话询问，如实报告个人相关情况。

3、每天早晚各测一次体温，做好记录。出现发热、咳嗽、气促等不适症状，及时向管控（包联）人员报告病情，不瞒报、不谎报、不迟报。

4、不出门、不串门、不聚餐、不打牌、不会客、不外出健身、不去公共场所。

6、不擅自传播末经证实的不良信息，不造谣、不信谣、不传谣。

以上，本人承诺认真遵守。如因不遵守隔离规定，引发一切不良后果，本人愿承担一切责任。

20xx年xx月xx日。

隔离承诺书

现就申报疫情防控重点保障企业承诺如下：

一、我单位符合国家财政部、国家发展改革委、国家工信部、人民银行总行、国家审计署《关于打赢疫情防控阻击战强化疫情防控重点保障企业资金支持的紧急通知》规定的.五类疫情防控重点保障企业范围，申报材料真实有效。

二、我单位承诺本次获取的优惠信贷支持全部用于疫情防控相关的生产经营活动，不挪用优惠信贷资金用于偿还企业其他债务，或投资、理财等套利活动，不挪用从事与疫情防控无关的其他生产经营活动。

三、我单位承诺利用优惠信贷资金生产的物资疫情期间服从国家统一调配。

四、如违反上述承诺，我单位同意国家取消享受优惠政策支持资格，追回所享受的优惠资金支持，并将相关失信行为列入公共信用档案。

20xx年x月x日。

隔离承诺书

为了全面贯彻落实“安全第一，预防为主”的工作方针，严防“新型冠状病毒感染的.肺炎”传染病在我园发生，增强幼儿园和家长的安全责任意识，保证全园师幼及家庭成员的健康，本着为幼儿负责，为幼儿园全体师生负责。特签订如下承诺：

1.幼儿我及家庭成员在最近14天内未去过外地、未赴中、高风险疫区（或在疫区周转）参加活动、探访亲友。

2.幼儿我及家庭成员在最近14天内未接触过从中、高风险疫区来访人员。

3.幼儿我及家庭成员在最近14天内无感冒、咳嗽、发热等疑似症状。

4.幼儿身体(是/否)对消毒物品过敏（消毒物品：含氯消毒液、含酒精消毒液，如84消毒液、健之素、酒精、手部免洗消毒液）。

如有瞒报漏报错报，产生的一切后果由监护人承担。

20xx年x月x日。