实用劳动调解申请书（汇总19篇）

劳动争议调解申请书

申请人:

被申请人:

住 址:

法定代表人:

调解请求:

按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1xx元

事实与理由:

申请人自 年 月入职被申请人处，担任 一职，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。

被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定:“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的'标准支付。

为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。

此致

xxx调解委员会

申请人:

劳动争议调解仲裁申请书

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

请求事项：(写明申请仲裁所要达到的目的)

事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

xxxx仲裁委员会

申请人：(签名或盖章)

xxxx年xx月xx日

附：一、申请书副本x份(按被申请人人数确定份数);

二、证据xx份;

三、其他材料xx份。

仲裁申请书写提要

(仅供参考)

一、申请人在书写申请书时，应使用钢笔、毛笔或者打印。申请书由正本和副本组成，副本份数应按被申请人人数提交，由仲裁委员会送达被申请人。

二、“请求事项”是申请人请求仲裁委员会解决劳动争议的具体事项，即申请人所达到的目的和要求。申请人应明确地向仲裁委员会提出仲裁的目的和具体要求事项，如要求履行劳动合同、要求撤销处理决定等。并要写明申请人对解决劳动争议所提出的具体主张，如责令被申请人补发工资××元、责令被诉人赔偿经济损失××元等。请求事项应当写得明确、具体、合法、相对固定。即应当“四要四不要”：一要明确，不要含糊;二要具体，不要笼统;三要合理、合法，不要提无理要求;四要相对固定，不要任意变换。对请求事项，在申请时要慎重，周密考虑，力求周到，没有遗漏。在立案后，对请求事项确有不实、不全、不确切之处，可以在规定期限内变更或者提出新的请求。

此外，如有必要申请部分裁决(即先行给付)的，应作为独立的一项请求提出来。如在立案后才提部分裁决，则应另写申请书。

三、“事实与理由”是申诉书的主体部分，是内容的重点，也是向仲裁委员会提出请求事项的根据。

(一)事实

是指双方争议的事实或者被诉人侵权的事实及其证据。案情事实的具体内容，包括：(1)当事人之间的法律关系;(2)争议的发生、发展过程;(3)争执的焦点和具体内容;(4)被诉人应承担的责任。如申诉人自己也有一定责任，亦应提及，不能把过错完全推给被诉人。

叙述事实应当“六要六不要”：一要和请求事项一致，不要相互矛盾;二要写得具体清楚，不要抽象空洞;三要实事求是，不要夸大缩小;四要把关键情节交待清楚，不要含糊其词;五要有理有据，不要捕风捉影;六要心平气和地摆事实，不要刻薄挖苦。

事实必须有证据来证实。所谓证据，就是证明所叙述事实的真实性、可靠性的依据。它决定着仲裁的胜负。对证据的要求是：(1)要列举证据名称和内容，证明何事;(2)要说明证据的来源和可靠程度;(3)要写明证人的姓名、职业、住所，请予调查;(4)要提交证据原件或者复印件。一般是先提交复印件或者抄件，到开庭时才提交原件。对证据的书写一般是在叙述事实时就随着列举证据。可在叙述事实中，用括号加以注明，这样节省笔墨。也可在叙述事实之后，单列一段来交待证据。

(二)理由

在讲清楚事实之后，应概括地分析争议的性质、危害、结果及责任，同时提出请求事项所依据的法律条款，以论证请求事项的合理、合法。理由，包括两方面：一是认定案件事实的理由：二是提出法律根据的理由。引用法律条文要全面、具体，应引到条、款、项，不能只引条。书写理由应做到“三要三不要”：一要讲道理，不要强词夺理;二要提供证据，不要空口无凭;三要有针对性地引用法律条款，不要没有法律根据。

理由的书写，例如：“综上所述(分析说明争议的性质、过错及危害后果)，根据××法第×条第×款的规定(说明被申请人应负的责任)，请求仲裁委员会依法裁决，以实现请求事项。

如果案情比较简单，事实和理由可以合写，不用分段处理。

四、书写申请书应注意的问题

1、实事求是，分清是非。应坚持实事求是，严格忠于事实真相，不编造、不夸大、不缩小，不得将道听途说、查无实据的材料写进申诉书。在实事求是地叙述案情事实的'基础上，还要阐明道理，分清是非明确责任，分析被诉人的行为是否侵权违法，有何过错，根据事实和法律被诉人应负什么责任，应负多大责任等。

2、有法可依，以理服人。要坚持摆事实、讲道理，坚持以理服人，而不能谩骂攻击，以势压人。特别要注意以法律作为依据，注意准确恰当地援引法律条文进行论证，阐明自己主张的合法性，以求得仲裁庭的认同。在引用法律上要注意防止牵强附会，乱引错引，更不能断章取义。

3、层次分明，详略得当。应高度重视表述的条理性、层次性以及内容详略的安排。全篇的结构要按照固定的格式，有次序地展开，不得前后颠倒或者相互混淆。陈述案情事实要线条清晰，或是按争议发生、发展的顺序，按时间先后来写;或是先交代争议当事人之间的关系，争议标的的情况，再写争议的原因与焦点等等。在内容安排上还要做到突出重点，详略得当。关键性的问题要说清说透，枝节问题、次要问题则可写得概略一些。切忌关键性问题没有说清楚，与案件无关或者关系不大的内容又说得过多。

《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》，新法还在举证方面作出倾向于劳动者的规定，除谁主张谁举证的原则外，考虑到用人单位掌握和管理着劳动者的档案等材料，又特别规定：与争议事项有关的证据属用人单位掌握管理的，用人单位应当提供，不提供的应承担不利后果。此外，新法缩短了仲裁审理时限。

争议调解仲裁须提供的材料

请务必于每周一递交书面仲裁申请及办理立案手续。申请仲裁须提供如下材料：

1、仲裁申请书。申请人本人要在落款处亲笔签字或画押，并写明提交日期。

申请书正本一份，副本份数按被申请人每人一份的数量提交。提倡同时提交电子版申请书。

2、身份证复印件。

用a4纸张复印身份证正反面，数量按被申请人数量提供，同时提交身份证原件备查。

3、企业登记情况查询打印资料。到汨罗市工商行政管理局调取，并加盖汨罗市工商行政管理局公章。如用人单位是机关或事业单位，提供用人单位组织机构代码证，到汨罗市质量技术监督局调取，加盖汨罗市质量技术监督局公章。

4、授权委托书，如委托他人参加仲裁，须申请人本人亲笔填写委托权限，当事人委托代理人代为承认、放弃、变更申请仲裁请求、进行和解、提起反诉、代收仲裁文书等事项的，应在授权委托书中特别注明。没有明确、具体载明特别授权事项的，委托代理人就上述特别授权事项发表的意见不具有法律效力。如系公民代理，须提供身份证原件、复印件及亲属关系证明;如系律师或法律工作者代理，须提供律师事务所函或法律服务所函、委托代理合同及执业证书复印件。

5、相关证据及证据目录：如劳动合同及终止解除劳动合同证明书、辞职、辞退等解除人事关系的书面证明、工资条、工作证、工伤证。

在证据目录用纸上对证据材料逐一分类(证明同一问题的证据应分为一组)，并按涉案事实发生的时间先后顺序编号，对证据名称、证据来源、证明内容等作简要说明，签名盖章，注明提交日期，并依照对方当事人人数提出副本。

以上材料，一律为a4纸张，不许大于或小于此尺寸，可相应缩印或扩印至a4纸张同等大小;不许单页浮夹;不许带有订书钉、曲别针、大头针等金属物;不许出现破损、弯曲、折叠、污浊，保持完好、平整、洁净，否则不予收取。

特别提示：如用人单位已经破产，因主体不存在无法受理。留守处因无主体资格，不能做为劳动人事争议案件的被申请主体。

劳动争议调解申请书个人

调解请求

按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币__________元

事实与理由

申请人自_______________年______月入职被申请人处，担任一职，月薪_______________元。工作一直至今，今_______________年_________月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。

被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年_________月________日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪___________元。这明显是违反我国法律规定的。

1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。

2、根据《_______________省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定，“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按_______________市10年度在岗职工月平均工资_______________为基数是明显违法的。按本人每月工资_______________元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按_______________元的标准支付。

为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。

此致

_____________劳动仲裁调解委员会

申请人：__________________

______________年______月_____日

劳动仲裁调解申请书

事由：________________________________________(事由)产生争议，申请调解。调解请求：__________________________________________事实与理由：__________________________________________为此，向______劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

劳动争议调解申请书个人

________________申请人：________________被申请人：________________住址：________________法定代表人：________________调解请求：________________按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1_______________元事实与理由：________________申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。

1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。

2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：________________“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。

此致调解委员会

申请人：________________

________年____月____日

劳动争议调解仲裁申请书

格式：

1.首部

(1)标题。居中写明：“劳动争议调解申请书”。

(2)当事人的基本情况。分别写明申请人、被申请人的姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位和职务、住址等。如果申请人、被申请人是法人、其他组织的，应写明其名称和住所以及其法定代表人(或主要负责人)的姓名和职务。如果申请人、被申请人委托代理人的，应在其项后写明委托代理人的情况。

(3)事由。

2.正文

(1)调解请求。简要写明申请人提出调解的目的和具体请求事项。如有多项请求，应分项列出。

(2)事实部分。应写明申请人、被申请人劳动法律关系存在的事实，以及双方发生劳动争议的时间、地点、原因、经过、情节和后果。

(3)理由部分。要根据劳动纠纷和有关法律、法规和政策阐明申请人对纠纷的性质、被申请人的责任以及如何解决纠纷的看法。

(4)证据。要尽可能列举足以证明纠纷事实的证据名称、件数或证据线索，并写明证据来源。有证人的，应写明证人的姓名和住址。

3.尾部

(1)致送劳动争议调解委员会的名称。

(2)申请人签名或盖章。如果是法人应加盖公章。

(3)申请时间。

范文

申请人：××，女，汉族，出生年月日，住址：。。。

被申请人：×××公司

地址：××

法定代表人：××，电话：×××

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx00元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(xxx8年1月至今)

事实与理由：

申请人于xxx5年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的.劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

×××劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

附：证据：

1.申请人身份证和被申请人营业执照;

2.劳动合同;

3.工资条复印件。

劳动仲裁调解申请书

申请人：

性别：

年龄：

工作单位：

住址：

(单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务)

被申请人：

性别：

年龄：

工作单位：

住址：

(单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务)

申请人与被申请人因 纠纷，现申请人申请劳动调解委员会进行调解，申请调解的事实、理由和请求如下：

一、事实和理由

二、调解请求

此致

调解委员会

申请人：

劳动争议调解申请书个人

性别：_____________

地址：_________________

职务(岗位)：_________________

法定代表人：________________

职务：_________________

委托代理人：_________________

被申请人：________________

性别：________________

地址：________________

职务(岗位)：_________________

法定代表人：_________________

职务：_________________

委托代理人：_________________

事由：_____________(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：_________________

事实与理由：_________________

为此，向_______________劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

申请人：________________

(签名或盖章)

______年______月______日

说明________________

劳动纠纷调解申请书范文

申请人：，女，汉族，出生年月日，住址被申请人：x公司地址：

法定代表人：，电话：

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计x00元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(x6年1月至今)。

事实与理由：

申请人于x6年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的。

劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

xxx劳动争议仲裁委员会。

申请人：xxx。

xxxx年xx月xx日。

申请人：

被申请人：

住址：

法定代表人：

调解请求：

按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1xx元。

事实与理由：

申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。

被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。

为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。

。

劳动争议调解申请书范文

一、提笔前的准备

在申请之前，我们必须弄清楚以下事项：

（1）被申请人信息

被申请人的信息包括但不限于名称、注册地址、注册资本、联系方式等。

一个有效的申请，必须有申请人与被申请人。正确的被申请人以及有效的联系方式，在劳动争议过程中，可以极大限度地缩短申请人争议解决耗费的时间，不必因为被申请人错误而需要重新申请，或者联系方式不正确，公告送达花费额外的时间。从另一角度而言，充分且有效的被申请人信息，有助于调解人员及时联系相关人员，组织调解工作，减少时间损耗。

（2）请求事项

我们经常收到或来自员工，或来自用人单位的咨询，“调解员，xx他提供假的病假条，我们能告吗，”“调解员，公司这边不做离职审批，我能告吗”等等。申请劳动仲裁，是员工与用人单位的权利，任一方认为对方没有切实履行劳动关系下的义务或者侵犯了自己在这段劳动关系中应享有的权利的，都可以申请仲裁。所以他们问这些问题，根本目的不在于要知道能不能申请仲裁，而是因为他们并不清楚存在这些情形时，他们该怎么组织自己的请求事项。

在调解过程中，我们都是基于请求事项去了解情况并构建我们对事实的认识，并在此基础上进行内心的判断。弄不清楚自己的请求事项，或者语焉不详，在之后展开的调解工作时，调解员、员工与用人单位很有可能并不能抓准或很快抓准矛盾所在，所有的调解工作都如同隔靴搔痒。任你说得天花乱坠，也不能真正解决双方争议。

比如之前收到的一个申请，申请人提出了包括工资、经济补偿金等在内多项请求，但经多次、多方了解情况，调解员才明白申请人与被申请人就数额基本没有争议，争议发生的原因在于签离职协议中，申请人为按实际工资数额补缴社保要求被申请人写明工资标准，而被申请人拒绝。

（3）申请原因

即申请的依据。申请的依据可以是双方的约定，或者法律法规的相关规定。您可能会提出，申请人大多都不懂劳动法，要求他们弄清楚申请理由，太强人所难。所以，我们这里所说申请前要弄清楚自己的申请依据，并不是要求申请人能够非常准确或具体地提出自己的申请理由，只是建议申请人对相应的依据有个方向，具体的法律问题可以在调解过程中，请调解人员进行相应地释明。对于调解人员而言，法律释明是重要的调解方式之一，尤其是在双方对法规解释不明或有误的情形下。

二、申请书的格式

各区的申请书格式上可能有细微差别，建议根据实际情况填写。一般申请书都包括申请人信息、被申请人信息、请求事项、事实与理由以及申请人签字盖章几个部分。文后提供常用的申请书电子模板（北京市劳动人事争议仲裁委员会使用版本）。如果该版本与要求版本有差别，可将其作为附件附上。

三、申请书的书写

申请书的书写，并没有什么特别的要求，但是出于让人看得舒服的考虑，在书写上应当做到整洁、清楚。各种涂改，字迹潦草，我们在看申请书的时候就特别困难，有的时候连数额都得靠猜。所以，除非您对自己的书写十分自信，否则我们并不建议手写申请书。当然申请人签字处应当手写签字或盖章。

四、申请书的内容

申请人、被申请人的信息以及请求事项几个部分具体怎么写，在此不多做论述，根据实际情况填写即可，就关于请求事项上建议列点，清楚明了。出于节约时间考虑，应尽量一次性列明所有请求事项。当然，我们也碰到过为找被申请人不痛快，一次一个申请的申请书。

重头戏在于事实与理由部分，尤其是事实部分，这属于申请人对事实的自认，之后庭审过程中申请人很难否认申请书上写明的事实。所以在事实陈述部分，申请人应当谨慎对待。

有一种申请书，每次都看得我们十分无语。这种申请书把全部过程都写进申请书，整个申请书长达5-6页，文中全是“他说”“我说”“他就说”“我觉得xx，然后xx”，整个申请书就是老太太的裹脚布，又臭又长，主要事实与观点都分散在“长篇巨著”中。出现这种申请书，原因有多种，可能是因为申请人没有足够的书面材料，只能通过这种叙述的方式来加强“可信度”，或者是因为申请人在写申请书时过于激动，情绪牵引下想到哪写到哪，也可能是因为申请人不能就关键事实进行提炼。

申请书在事实部分，要尽量避免出现以上情况，应当尽量简洁、概要地交代与争议相关事实。仲裁裁决、法院裁判中事实认定部分对事实的概括十分值得参考。通常申请人在事实部分应写清楚以下内容：

（1）入职时间，是否离职；离职的话，具体时间；

（2）是否签订劳动合同，签订过几次劳动合同，最后一次签订是什么时候；

（3）工资标准，工作岗位；

（4）争议事项发生过程。以申请违法解除赔偿金为例，在申请书中应写明什么时候，单位通过什么形式发出解除通知，具体的解除理由是什么，如果单位没有交代具体理由，也至少写一个无理由解除劳动合同。

写完事实，随后附上“依据xxx，特此向xx申请仲裁”。

五、其他

在填写完以上内容之后，申请书也就填写完毕，申请书要准备一式三份，在提交之前，做最后的检查，重点在被申请人信息，尤其是联系方式以及请求事项。

从调解员的角度出发，虽然我们必然会向双方了解争议过程，但是写得清楚、明白的申请书，可能减少我们在联系被申请人、告知其申请人请求事项、有重点地了解争议相关事实花费的不必要的时间。

调解申请书

xx县公安局xx派出所：

本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20xx）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的.“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

xxx

20xx年xx月xx日

调解申请书

地址：济宁市市中区建设南路70号（太白西路）

申请事项

请求被申请人依法支付装饰工程欠款148000元。

事实与理由

2月20日，申请人与被申请人签订建筑装饰工程施工合同。202月22日申请人派施工人员进驻微山西部热点歌厅装饰工程工地开始施工，于年5月1日按期竣工，由被申请人验收合格。按照合同约定：合同价款总计：86万元，应分三次付清，但被申请人没有按约履行。微山西部热点歌厅2008年5月15日开业后，申请人多次派人要求被申请人结清余款，截止2008年8月4日，被申请人累计支付71元，至今尚欠申请人148000元未付。

因此，为了维护申请人的合法权益，根据我国《民法通则》、《民事诉讼法》及其他法律、法规的`相关规定，特申请依法调解。

呈致

微山县付村镇人民的政府（人民调解委员会）

代理人：满忠琪

3月2日

调解申请书

申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20xx年1月3日因临产，到xxxxxxx医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的.精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：

3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。

当事人申请事项：

1、相关医务人员赔礼道歉；

2、等共计人民币4万元；

3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

20xx年x月x日

调解申请书

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

被申请人：姓名性别

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

事由：因xx(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向x法院申请调解，请依法调解

(申请人签名或盖章)

x年x月日

调解申请书

患方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

申请调解的索赔金额：

特申请xxx市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

调解申请书

公安局交警大队：

申请人：____性别____年龄___身份证号_____

联系电话住址或单位

于___年___月__日___时__分，在发生，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。

申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。

请求事项：

申请人：____

____年___月__日

调解申请书

法定代表人：xx，电话：xxx

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx00元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(xxx6年1月至今)

事实与理由：

申请人于xxx6年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的.劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

xxx劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx

xxxx年xx月xx日

调解申请书

申请人：王xx，男，汉族，________年____月____日出生，住xx省xx县xx镇xx村xx号，系死者王x之子。

被申请人：xx市xx建筑总公司。

法定代表人：xx，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王x与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属王x与被申请人存在劳动关系；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证王x其他亲属同意该协议书，否则由王xx承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xx劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：

被申请人：

________年____月____日________年____月____日

调解申请书

xxx:

申请人于20xx年1月3日因临产，到xxxxxxx医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的`精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：

3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。

当事人申请事项：

1、相关医务人员赔礼道歉；

2、等共计人民币4万元；

3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

调解申请书 篇3